Vous devez remplir ce formulaire si vous bénéficiez de services spécialisés.
Ce formulaire sert à identifier la personne-ressource qui vous offrira le ou les services spécialisés dont vous avez besoin. Celle-ci doit obligatoirement signer le formulaire.
Transmission numérique
Une fois le formulaire imprimé, vous devez le remplir, le signer, le faire signer par la personne-ressource spécialisée et le numériser. Pour déposer votre document, utilisez votre dossier en ligne.
Autre mode de transmission
Par la poste
Si vous n’êtes pas en mesure de nous faire parvenir ce formulaire par transmission numérique, vous pouvez nous le transmettre par la poste. Une fois le formulaire imprimé, vous devez le remplir, le signer, le faire signer par la personne-ressource spécialisée et le poster à l’adresse figurant sur le formulaire.
